最近去医院看病、药店买药的人可能会发现，医生开处方时多了个“小提醒”，重复检查、超量开药的情况少了，报销时也不用反复补材料，到账速度还快了。这背后，是国家医保局2025年启动的全流程智能审核试点在发挥作用——以前靠人工核对的医保报销，目前换成AI全流程把关，从看病前到结算后全程监控，目的就是把每一分医保“救命钱”都花在刀刃上。
可能有人会问，医保审核本来不就挺严格的吗？为啥要搞智能审核？实则老办法的痛点很明显：人工审核效率低，医院每月上报几万条结算数据，工作人员逐条核对要花好几天，容易漏判；而且都是“事后算账”，等发现违规报销时，医保钱已经花出去了，追回难度大。更关键的是，医保政策复杂，光药品、诊疗项目的规则就有上万条，医生很难全部记牢，偶尔会出现不合理开药、重复计费的情况，不是故意的，却造成了基金浪费。
这次的智能审核试点，核心就是解决这些问题，实现“关口前移”——把监管从“事后追责”变成“事前提醒、事中拦截、事后复核”的全流程闭环。简单说，就是给医保基金装了个“智能管家”，从你挂号看病开始，到开药、检查、结算、报销，每一步都有AI实时监控，不合规的操作会及时预警，从源头减少浪费和骗保行为。
先把这个智能审核系统说清楚，它不是冷冰冰的机器找茬，而是有章可循、懂医学规律的“帮手”。系统的核心是国家医保局公开的“规则库”和“知识库”，里面包含了5类规则、1万多条知识点明细，列如哪些药品限儿童使用、哪些诊疗项目区分性别、一次最多能开多少天的药，都标注得明清楚白 。而且这些规则不是拍脑袋定的，制定前征求了200多家医院的意见，连临床中常见的“超说明书用药”都思考到了。
列如盐酸坦索罗辛缓释胶囊，说明书上写着用于男性前列腺增生，但临床上有些女性患者用它促排石，医院反馈这个情况后，医保部门就没把这类药品纳入“性别限定”规则，避免误判 。所以这套系统既讲规则，又懂实际诊疗情况，不会机械套用政策，反而能帮医生规范诊疗行为，也让患者少走弯路。
智能审核到底怎么工作？咱们跟着一次看病流程走一遍就清楚了。
挂号时，系统会先做“身份核验”，通过人脸识别比对医保信息，确保是本人就医，杜绝“借卡看病”“代刷医保”的情况——这是事前防范的第一步，避免医保基金被冒领。
医生开处方时，智能系统会同步“把关”：如果给普通感冒患者开了高价进口药，或者给年轻人开了仅限老年人使用的药品，系统会立刻弹出提醒；要是想开的药超过了规定剂量，列如慢性病药一次开超过30天的量，也会提示医生调整；就连重复检查也能预警，列如你上周刚做过CT，这次医生再开同样的检查，系统会提醒“近期已做相关检查，是否必要重复”。
这种事前提醒特别实用，医生不用再死记硬背复杂的医保政策，系统就像个“实时助手”，帮着规避无心之失。而且对患者来说，也能避免花冤枉钱做不必要的检查、买用不上的药，就诊体验反而更好了。
到了结算环节，就是“事中拦截”了。医院提交结算单据前，系统会自动预审，把不合规的费用直接筛出来，列如不该报销的项目、收费标准不对的诊疗服务，都会被标注清楚，医院修改后才能提交给医保部门。这一步能大大减少错误申报，也让医保报销更顺畅，不用等人工审核时再退回修改，节省了双方的时间。
就算到了事后，系统也没闲着。它会定期对已结算的费用做大数据筛查，列如发现某家医院某个药品的使用率异常高，或者某个医生开的处方总是被预警，就会重点标记，让监管人员上门核查。对于“假病人、假病情、假票据”这类欺诈骗保行为，系统还能通过分析就医记录、药品销售数据、硬件设备抓取的生物特征，精准锁定疑点，比人工排查效率高几十倍 。
更贴心的是，这套系统对所有定点医药机构免费开放接入，大型医院还能把“两库”直接嵌入自己的系统，使用起来更方便，不会增加额外负担 。而且试点地区会优先覆盖血液透析、康复理疗、精神病院这些重点场景，确保监管不缺位，同时又不影响患者正常就医、不干预医生的合理诊疗 。
可能有人担心，AI审核会不会太机械？万一遇到特殊情况，列如患者有并发症，需要用超出常规的药品或检查，会不会被误判？实则这个问题早就思考到了。
系统设置了申诉通道，如果医生认为自己的诊疗行为是合理的，就算被系统预警，也能提交病例说明、临床诊断依据等材料，由医保部门的专业人员复核。而且“两库”的规则不是一成不变的，医保部门会持续跟踪试点情况，根据临床实践反馈不断优化，确保规则科学精准。
从试点情况来看，智能审核已经显现出实实在在的效果。北京某三甲医院接入系统后，处方合规率从原来的89%提升到了98%，重复检查、超量开药的情况大幅减少；天津的试点药店，冒用医保卡购药的疑点数据下降了70%，医保基金浪费现象明显改善；还有试点地区的患者反映，目前报销不用再跑好几趟补材料，平均到账时间从原来的15天缩短到了3天，体验好了许多。
对医院和药店来说，智能审核也不是“找麻烦”，而是帮着规范运营。以前医保飞行检查是“突击考试”，目前规则公开、实时提醒，相当于“开卷考试”，医院可以提前自查自纠，避免因无心之失被处罚。而且系统能自动梳理违规风险点，医院可以针对性地培训医务人员，提升医保合规管理水平，反而能减少后续的麻烦。
从长远来看，这次智能审核试点还有两个重大意义。一是推动医保监管走向“驾照式管理”，平时做好提醒和规范，让合规成为常态，而不是等出了问题再处罚，这种方式更温和也更有效。二是为全国统一医保审核标准打基础，按照计划，到2027年底会形成全国统一的智能审核标准，不管你在哪个省市看病，报销规则、审核标准都趋于一致，避免了“异地就医报销难”的问题。
不过，任何改革都需要一个完善的过程。智能审核系统虽然强劲，但也离不开人工的配合和规则的持续优化。列如有些罕见病的诊疗方案比较特殊，可能暂时没被纳入规则库，需要及时更新；还有些基层医疗机构的信息化水平不高，接入系统后可能需要一段时间适应。这些问题都需要在试点中不断解决，让系统越来越贴合实际需求。
对咱们普通人来说，不用害怕智能审核，它本质上是在保护我们的“救命钱”，让医保基金能真正用到需要的人身上。后来看病时，要是遇到医生被系统提醒调整处方，不用觉得是麻烦，反而可以放心，这说明我们的诊疗行为更规范、花的钱更合理。同时也要记得，就医时必定要实名制，不要把医保卡借给别人用，避免因违规使用影响自己的医保待遇。
对医院和药店来说，与其担心被系统“查出问题”，不如主动接入系统、熟悉规则，把智能审核当成提升管理水平的工具。列如可以根据“两库”规则，梳理自己的诊疗和销售流程，提前排查风险点；医生也可以借助系统的提醒功能，不断规范自己的处方行为，既保护了医保基金，也能提升患者的信任度。
目前，7个省市的试点已经启动，越来越多的医疗机构开始接入智能审核系统，医保基金的监管正在变得更精准、更高效、更透明。这场变革不仅能减少医保基金的浪费和流失，还能让我们的就医报销更顺畅、更省心，最终受益的是每一个参保人。
最后想和大家探讨：你在最近的就医、报销过程中，有没有感受到智能审核带来的变化？列如医生开处方时的提醒、报销速度的提升，或者遇到过什么问题？你觉得智能审核还需要在哪些方面改善，才能更好地守护医保“救命钱”、方便普通百姓？欢迎在评论区分享你的经历和见解，一起聊聊这场关乎每个人的医保改革。
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